Schadeaangifteformulier

 

Ook bij de afwikkeling van een schade kunt u bij ons op deskundige begeleiding rekenen. Door het invullen van het onderstaande schadeaangifteformulier kan een schade worden aangemeld. Wij zullen vervolgens zo snel mogelijk contact met u opnemen om de aangifte met u te bespreken en de vervolgstappen met u doornemen.

Soort verzekering

 

 

  Inboedel

  Woonhuis

  Kostbaarheden

  Glas

  Anders:

  Aansprakelijkheid

  Rechtsbijstand

  Reisverzekering

 

 

  Caravan

  Pleziervaartuigen

  Ongevallen

 

 

Gegevens verzekering

 

Polisnummer *  

Maatschappij *  

Verzekeringsnemer

 

Aanhef

 de heer      mevrouw

Voorletter(s) en voorvoegsels *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

 Privé      

 

 Zakelijk   

 

 Mobiel    

Beroep *

E-mail adres *

Is er recht op aftrek B.T.W.

Ja     Nee

* De gegevens dienen altijd te worden ingevuld 

 

Schadegegevens

 

Schadedatum

( dd-mm-jjjj )

Plaats/adres van de schade

Zijn er sporen van braak?

Ja     Nee

Oorzaak van de schade 

Omschrijving van de toedracht  (zonodig een situatieschets en/of toelichting bijvoegen)

Melding schade

 

Is de schade al gemeld?

Ja     Nee

Zo ja, wanneer

 ( dd-mm-jjjj )

en aan wie?

Elders verzekerd

 

Bent u elders tegen deze schade verzekerd?

Ja     Nee

Zo ja, bij welke maatschappij?

Verzekerd bedrag

€

Polisnummer

Zijn er bepaalde voorwerpen apart verzekerd.
(b.v. sieraden, postzegels e.d.)

Ja     Nee

Zo ja, bij welke maatschappij?

Verzekerd bedrag

€

Polisnummer

Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen

 

Merk, type, soort, aankoopdatum, aankoopbedrag, huidige aankoopprijs, enz.

Wat zijn de geschatte herstel of vervangingskosten?

€

Werden er noodvoorzieningen aangebracht

Ja     Nee

Zo ja, voor welk bedrag

€

Reparatie

 

Is de schade herstelbaar?

Ja     Nee

Zo ja, voor welk bedrag

€

Wie voert de reparatie uit?

 

Naam

Adres

Postcode/woonplaats

Telefoonnummer

Waar en wanneer kan de  schade worden

opgenomen?

Is de reparatie reeds uitgevoerd? (vooraf overleg maatschappij)

Ja     Nee

Zo ja, voor welk bedrag (nota’s bijvoegen)

€

Heeft u ten aanzien van deze schade recht op aftrek van voorbelasting (BTW)

Ja     Nee

Door wie is de schade veroorzaakt

 

Naam

Adres

Postcode plaats

Geboortedatum

 ( dd-mm-jjjj )

In welke relatie staat deze tot u? (Familie, dienstverband o.i.d.)

Zijn er mede schuldige?

Ja     Nee

Zo ja, naam, adres en geboortedatum

Waarmee werd de schade veroorzaakt?

Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?

Aangifte

 

Datum

 ( dd-mm-jjjj )

Op welk bureau is procesverbaal of

rapport opgemaakt?

Is terzake van dit voorval (of deze gebeurtenis) 

nog iets van belang mede te delen?

Zo ja, geef hiernaast een toelichting

Getuigen

 

Waren getuigen van de gebeurtenis?
Zo ja, volledige namen en adressen.

Verhaal mogelijkheden

 

Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een  ander?

Ja     Nee

Zo ja, volledige naam, adres en telefoonnummer

Waarom meent u dat? Gaarne toelichten.

Bij welke maatschappij is deze  daarvoor verzekerd?

Schade aan anderen (Aansprakelijkheid)

Overlegging van ontvangen brieven, nota's en dergelijke is absoluut noodzakelijk!

In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld?

Particulier

Zakelijk

Wie is de benadeelde? Naam, adres, telefoonnummer, geboortedatum

Welke schade werd toegebracht?

Persoonlijk letsel    

Materiele schade schade

Bank/gironummer benadeelde

Heeft de benadeelde recht op aftrek B.T.W.

Ja     Nee

In welke relatie staat deze tot u resp. tot  de veroorzaker?  

(Familie, dienstverband o.i.d.)

Wilt u een korte omschrijving geven van de aard van het letsel

en of de materiele schade.

Waar bevindt zich de getroffene  (Naam en adres instelling)

Is deze benadeelde zelf tegen de schade verzekerd?

Ja     Nee

Zo ja, bij welke maatschappij

Polisnummer

Is de schade daar gemeld

Ja     Nee

 Toelichting

 

       

 

 

Door verzending van dit formulier verklaart u

  • vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen;

  • dit schadeaangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering;

  • van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

N.B. Opzettelijk onjuist verstrekte gegevens doen elk recht op uitkering vervallen.

 

De aan de maatschappij verstrekte en eventueel nog te verstrekken gegevens kunnen worden opgenomen in een door de maatschappij gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie geldt volgens de wet een privacy-reglement (ter inzage bij de betrokken maatschappij).

 

De verstrekte gegevens kunnen ook deel uitmaken van het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (ter inzage op Westblaak 108, te Rotterdam)..

 

De registraties zijn aangemeld bij de Registratiekamer.